文/廣州日報(bào)全媒體記者周潔瑩 通訊員穗醫(yī)保宣
目前，2025年度“穗歲康”已經(jīng)生效，投保渠道1月15日前仍然開通，同時1月份投保的保單都能追溯到1月1日生效。每年此時，“穗歲康”都是大家熱烈討論的話題。到底要不要買？買了幾年的“穗歲康”都沒用上，還要繼續(xù)嗎？為什么身邊親友大病一場感覺很嚴(yán)重，依然沒有獲賠？是不是保費(fèi)不貴賠得不多？
針對市民投保和理賠過程中關(guān)注最多的9個熱點(diǎn)問題，廣州醫(yī)保和“穗歲康”承保方通過廣州日報(bào)發(fā)布了解答。
哪些人最抵買？
有醫(yī)保還需要買“穗歲康”嗎？身體很健康很少生病有必要買穗歲康嗎？既然不限既往病史也能參保，等真的有需要的時候再買不就好了嗎？
到底哪些人群最需要這份保障呢？承保方提醒說，作為廣州多層次醫(yī)保體系的一個環(huán)節(jié)，“穗歲康”是基本醫(yī)保的補(bǔ)充，能夠滿足更多元的就醫(yī)保障需求。總的來說，有幾類人群特別值得考慮。
第一是打拼的青年群體。年輕人一方面剛踏入社會開始奮斗，工作強(qiáng)度大，健康隱患滋生，另一方面經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)尚未筑牢，一份低保費(fèi)高保障的普惠性公益性保障比較適配。
第二是老年群體。老年人身體機(jī)能漸弱，很多人患有慢性疾病，長期下來治療花費(fèi)不菲不說，還容易并發(fā)大問題。遇到大病時，醫(yī)保報(bào)銷后自費(fèi)部分還能二次報(bào)銷，大大減輕經(jīng)濟(jì)重負(fù)，讓晚年就醫(yī)更從容。
第三是經(jīng)濟(jì)有壓力但也想加強(qiáng)就醫(yī)保障的中低收入家庭與個人也值得考慮“穗歲康”。
第四是建筑工人、運(yùn)輸司機(jī)等意外事件高風(fēng)險(xiǎn)從業(yè)者、有家族病史的人群都需要提前布局保障，以便傷病發(fā)生時從容應(yīng)對，多一份抵御風(fēng)險(xiǎn)的力量。
“穗歲康”到底保什么？
“穗歲康”涵蓋多種關(guān)鍵待遇，從基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)教囟ㄈ巳簩ｍ?xiàng)保障，今年起保障內(nèi)容主要分四大部分。
待遇一：住院和門特基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。
此項(xiàng)針對基本醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)保報(bào)銷后進(jìn)行再次報(bào)銷。醫(yī)保報(bào)銷后個人還需負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，年度累計(jì)超過1.6萬元的部分，“穗歲康”支付80%，年度累計(jì)最高支付限額為100萬元。連續(xù)參保者還能享受更優(yōu)惠的免賠政策和支付比例提升。
待遇二：住院合規(guī)藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用補(bǔ)償。
有些時候，救命的藥品和精準(zhǔn)的檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目不在醫(yī)保目錄內(nèi)，或者超出限額。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，發(fā)生這類確因病情需要的合規(guī)藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用，個人負(fù)擔(dān)年度累計(jì)超1.6萬元的部分，“穗歲康”也能支付70%，同樣年度累計(jì)最高支付限額是100萬元。
待遇三：門診合規(guī)藥品費(fèi)用補(bǔ)償。
日常門診看病買藥，在自己選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門（急）診和門診特定病種治療，要是發(fā)生了合規(guī)藥品費(fèi)用，個人負(fù)擔(dān)部分同樣按一定標(biāo)準(zhǔn)賠付，年度累計(jì)最高支付限額30萬元。
待遇四：特定被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。
18歲以下1型糖尿病患者、特定精神分裂癥患者、認(rèn)定為“見義勇為”的被保險(xiǎn)人、特定罕見病患者均有專享保障；未成年人遭受意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的可獲得最高10萬元的賠付。
孩子因病住院每年累計(jì)可獲得每天30元共10天的住院津貼。
確診不孕不育癥的夫妻參保人在廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行人類輔助生殖技術(shù)治療，醫(yī)保范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用“穗歲康”100%報(bào)銷，年度累計(jì)最高支付限額1萬元。
180元“大派福利”的“穗歲康”靠譜嗎？
“穗歲康”與普通商業(yè)健康保險(xiǎn)不同，它是由廣州市政府批準(zhǔn)、廣州市醫(yī)療保障局指導(dǎo)，不以營利為目的的公益性、普惠性保險(xiǎn)，通過專業(yè)的精算來確保低門檻、低保費(fèi)和高保障，由政府監(jiān)管其健康運(yùn)營。
第一，政府推?！八霘q康”是廣州市委深改委重點(diǎn)推進(jìn)項(xiàng)目，廣州市醫(yī)保局全程參與，憑借專業(yè)知識制定保險(xiǎn)細(xì)則，嚴(yán)格規(guī)范運(yùn)營流程，依照政策法規(guī)運(yùn)行。由政府監(jiān)管其健康運(yùn)營，能為市民健康提供穩(wěn)定支撐。
第二，門檻低。參保限制極少，不限戶籍、年齡、既往病史，用藥范圍寬泛。非本市戶籍人員，參加基本醫(yī)保且本市居住證滿1年即可參保。低門檻吸引大量人員加入，參保人群廣泛，資金池得以擴(kuò)充，賠付能力增強(qiáng)，保障項(xiàng)目平穩(wěn)運(yùn)行。
第三，保障大。每年保費(fèi)180元讓多數(shù)市民負(fù)擔(dān)得起，但并不意味著保障力度也小。通過專業(yè)的設(shè)計(jì)，充分發(fā)揮賠付機(jī)制作用，切實(shí)分?jǐn)偢哳~大病費(fèi)用與醫(yī)保外自費(fèi)項(xiàng)目，有效減輕經(jīng)濟(jì)壓力。
第四，理賠順。與醫(yī)保系統(tǒng)銜接，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。參保人患病就醫(yī)后，無須準(zhǔn)備理賠材料，不用墊付費(fèi)用和跑腿申請，與醫(yī)保同步直接結(jié)算，節(jié)省時間精力。
經(jīng)過多年運(yùn)營，“穗歲康”覆蓋1471萬參保人，累計(jì)賠付超20億元。
“穗歲康”如何盤活年輕人的醫(yī)保卡？
年輕人身體健康，很少生病，平時“醫(yī)保卡”的存在感不強(qiáng)，參加職工醫(yī)保的，可能個人賬戶里的資金除了偶爾看小病買點(diǎn)藥，大部分時間都在“睡大覺”。
在廣州市的醫(yī)療保障體系中，“穗歲康”商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)與醫(yī)保系統(tǒng)形成了緊密的協(xié)同關(guān)系，在醫(yī)保個人賬戶資金的運(yùn)用上帶來了顯著變化。符合條件的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可通過醫(yī)?？▊€賬余額繳納180元的“穗歲康”年度保費(fèi)，從而盤活醫(yī)保資金。
參保人員能夠利用醫(yī)保個人賬戶資金為自身投保“穗歲康”，進(jìn)而在醫(yī)?；A(chǔ)保障之上強(qiáng)化個人健康保障。同時，職工參保者還可以用醫(yī)保個人賬戶資金為直系親屬支付保費(fèi)，一家老小都能用，發(fā)揮家庭共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)從個人保障到家庭保障的拓展。
使用醫(yī)?？ㄖЦ侗ＹM(fèi)還可以在線上操作，一鍵綁定十分方便。
“無感理賠”怎么實(shí)現(xiàn)？
“穗歲康”的理賠接入了廣州醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，目前全市已有2400多家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持醫(yī)保“一站式”結(jié)算，依托智能化系統(tǒng)，自動抓取數(shù)據(jù)完成理賠核算，參保人無需收集、提交理賠資料，也不用四處奔走、等待審批。廣州市醫(yī)保參保人在本市醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)可享受出院即理賠。打印《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》即可查閱“穗歲康”結(jié)算信息，全面掌握就醫(yī)總費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷額度及穗歲康賠付詳情，包括本年度累計(jì)費(fèi)用、本次各項(xiàng)費(fèi)用報(bào)銷分項(xiàng)等，使理賠過程簡單化。
對于特殊情況下的理賠需要，例如單位包干人群、非廣州醫(yī)保的本市戶籍及持居住證投保人員、廣州市見義勇為人員等，這些群體理賠時，可通過“穗歲康”微信公眾號申請。
買了幾年沒用上，“穗歲康”是不是“沒用”？
在應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)方面，現(xiàn)代社會人們因快節(jié)奏生活、不良習(xí)慣、環(huán)境及食品安全問題等，面臨諸多健康隱患，患病風(fēng)險(xiǎn)攀升，一旦遭遇疾病或意外，高額醫(yī)療費(fèi)用常令人不堪重負(fù)，甚至因病致貧。“意外”就是不可預(yù)料、不知何時發(fā)生。當(dāng)疾病或意外突發(fā)，面對巨額醫(yī)療開支，“穗歲康”依據(jù)保險(xiǎn)條款給予相應(yīng)賠付，有效緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力，成為參保者及其家人面對健康風(fēng)險(xiǎn)時的堅(jiān)實(shí)后盾。
在健康服務(wù)拓展上，“穗歲康”也探索推出各類健康服務(wù)關(guān)懷參保人，如今年推出的“潔牙卡”等。
2025“升級版穗歲康”有哪些優(yōu)化？
2025年的“穗歲康”繼續(xù)進(jìn)行優(yōu)化升級，新增三項(xiàng)特定人群專屬待遇：
未成年人意外傷殘保險(xiǎn)金：如果18歲以下孩子因意外受傷導(dǎo)致身體殘疾，在受傷后180天內(nèi)評估，“穗歲康”將依據(jù)傷殘程度給付最高10萬元保險(xiǎn)金。
未成年人住院津貼：18周歲以下被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，穗歲康按每天30元給付住院津貼，年度累計(jì)給付天數(shù)最多10天。
特定輔助生殖類診療項(xiàng)目費(fèi)用補(bǔ)償：對于不孕不育夫妻，若雙方在2024年和2025年連續(xù)參保穗歲康和廣州社會醫(yī)療保險(xiǎn)，在廣州定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療時，廣東省醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)部分，穗歲康100%報(bào)銷，一年最高1萬元。
連續(xù)參保優(yōu)惠升級：連續(xù)5年參保穗歲康且零賠付，在免賠額優(yōu)待基礎(chǔ)上，住院和門特基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償（待遇一）賠付比例從80%提高至85%。如之前連續(xù)參保且未獲賠的市民，后續(xù)患病將獲得更高比例賠付。
為什么要給孩子買“穗歲康”？
針對未成年人比成年人更高的意外傷害風(fēng)險(xiǎn)，2025年穗歲康特別新增了未成年人專屬待遇，為孩子的意外風(fēng)險(xiǎn)兜底。
同時，設(shè)有未成年人住院津貼。孩子在保障期內(nèi)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，“穗歲康”按每天30元給付住院津貼，年度累計(jì)給付天數(shù)最多10天。這筆津貼數(shù)額不大，也能補(bǔ)貼諸如陪護(hù)期間的餐飲、交通等費(fèi)用，有效緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力，讓家長心無旁騖地陪伴孩子治療康復(fù)。
此外，對于18周歲以下患有1型糖尿病的孩子，“穗歲康”也提供專屬保障。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及指定藥店購買胰島素泵主機(jī)及相關(guān)耗材，個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用穗歲康支付70%。胰島素泵主機(jī)最高支付限額4.2萬元，3年內(nèi)（2024—2026年）限報(bào)一次；使用胰島素泵相關(guān)耗材費(fèi)用最高支付限額3250元/季度，極大地減輕了患病家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
如果孩子不幸患有特定罕見病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的自費(fèi)高值藥品費(fèi)用，穗歲康按照連續(xù)參保年限對應(yīng)的免賠額、支付比例和最高支付限額，對個人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行補(bǔ)償。連續(xù)參保最高可享受0免賠額、賠付比例70%、保障額度50萬元。
不在廣州看病，“穗歲康”還能用嗎？
在生活中，參保人若遭遇突發(fā)健康問題需要就醫(yī)，穗歲康同樣給予有力支持。
完成異地就醫(yī)與醫(yī)保報(bào)銷后，若涉及“穗歲康”報(bào)銷，參保人進(jìn)入“穗歲康”公眾號，找到理賠服務(wù)入口，點(diǎn)擊進(jìn)入，按系統(tǒng)列出的指引信息，逐一上傳身份證明文件、就醫(yī)發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、病歷資料、醫(yī)保報(bào)銷憑證等資料，確保申請信息完整準(zhǔn)確，提交零星理賠申請。
穗歲康理賠團(tuán)隊(duì)收到申請后將依托審核機(jī)制與信息處理系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)審核，審核通過后，賠付資金會盡快通過安全支付渠道發(fā)放至參保人預(yù)先綁定的銀行賬戶。
(編輯： 廣州網(wǎng) 龍煜)
